Анатомия: вульва и влагалищеВульва и влагалище: строение, норма, выделения

Многие женщины, которые пишут мне в директ про «влагалище», на самом деле спрашивают про вульву: про форму губ, цвет кожи, бугорки у входа. А про настоящее влагалище спрашивают другое: что из него выходит и почему иногда пахнет.

Вульва и влагалище: в чём разница

Вульвой называют наружные половые органы, а влагалищем внутренний канал. Граница между ними проходит по входу во влагалище в глубине преддверия.

Путаница идёт из бытовой речи, где словом «влагалище» называют всё сразу. Для врача это разные зоны с разными болезнями. Зуд кожи на больших губах и зуд внутри канала имеют разные причины, а врачу важно понять, где именно болит. Поэтому, когда приходишь на приём, лучше называть место точно. Как вульва и влагалище соотносятся с другими органами малого таза, показано на общей схеме в разделе про женскую анатомию.

Однажды я спросила подписчиц, как они называют свою вульву, и получила больше ста ответов почти без повторов: «цветочек», «ракушка», «королева», «моя прелесть», «Кхалиси». Я с тех пор зову свою «Кхалиси». Слово, которым ты её называешь, многое говорит о том, как ты к ней относишься. Если в голове звучат только грубые или стыдные слова, найди своё, ласковое, и не разрешай партнёру называть её унизительно. А для врача пригодятся точные: вульва и влагалище.

Вульва: строение и разнообразие нормы

Вульва состоит из лобка, больших и малых половых губ, клитора с капюшоном и преддверия. Стандарта её внешнего вида у медицины нет: есть широкий диапазон вариантов.

Большие губы снаружи покрыты кожей с волосами и потовыми железами, внутри у них жировая ткань. Малые губы тоньше, без волос, их внутренняя поверхность переходит в слизистую преддверия. В преддверии открываются уретра и влагалище, а у задней части входа, примерно на 4 и 8 часах, если представить циферблат, выходят протоки бартолиновых желёз. Эти железы выделяют немного прозрачной слизи при возбуждении.

Главный аргумент против «некрасивой» вульвы дало британское исследование Ллойд с коллегами (2005). Они измерили половые органы 50 женщин от 18 до 50 лет и получили такой разброс:

• малые губы длиной от 20 до 100 мм и шириной от 7 до 50 мм;
• большие губы длиной от 7 до 12 см;
• головка клитора шириной от 3 до 10 мм;
• расстояние от клитора до уретры от 16 до 45 мм.

То есть одна здоровая женщина может иметь малые губы в 5 раз длиннее, чем другая, и обе в норме. Губы часто несимметричны, бывают темнее кожи бёдер, морщинистыми, с бугорками сальных желёз. Цвет зависит от гормонов, поэтому вульва темнеет при беременности и после родов. Размер губ не меняется от мастурбации и количества партнёров: это миф, который годами живёт в интернете.

Почему тогда так много женщин считают свою вульву неправильной? Сравнивают с картинками, где гениталии отретушированы или прооперированы. Ллойд с соавторами предлагали опираться на эти цифры в разговоре с женщинами, которые думают о пластике половых губ. Если губы натираются, мешают в спорте или болят, это повод обсудить пластику с гинекологом. Если мешает только картинка в голове, сначала стоит поработать с ней. Именно поэтому на моём практикуме «Оргазм. И всё, что тебе нужно о нём знать» есть отдельный урок «Стандарты красоты тела, которые нам навязали»: там мы разбираем, откуда взялась эта картинка и как перестать мерить себя по ней.

Влагалище: как оно устроено изнутри

Влагалище это мышечная трубка, выстланная слизистой. Её стенки в покое сомкнуты, а при возбуждении, родах и осмотре расправляются.

Изнутри стенки розовые и собраны в поперечные складки. Складки дают запас ткани, поэтому влагалище растягивается при родах, а потом сокращается обратно. Вверху канал упирается в шейку матки, и вокруг неё образуются своды: передний, задний и два боковых. Задний свод самый глубокий, в нём скапливаются выделения, и именно оттуда гинеколог часто берёт мазок.

Слизистая влагалища не содержит желёз. Влага, которую мы называем смазкой, проступает через стенку из сосудов, когда ткани наполняются кровью при возбуждении. Если смазки становится мало, особенно в менопаузе, после родов, при кормлении грудью или на фоне некоторых лекарств, об этом подробно на странице про сухость влагалища.

После родов влагалище первые недели выглядит и ощущается иначе: стенки отёчные, складки сглажены, а на время грудного вскармливания эстрогенов мало, и слизистая становится тоньше и суше. Через несколько месяцев ткани обычно восстанавливаются. Если ощущение «стало шире» и воздух при наклонах остаются надолго, дело чаще в мышцах вокруг канала. Принимать это за норму не нужно: мышцы тренируются, этим занимается интимная гимнастика. С этого начинается уровень «Тело» на моём практикуме «Здоровая и Желанная»: учимся чувствовать и контролировать мышцы тазового дна, а не просто знать, где они находятся.

«Сотрётся», «растянется», «только операция»: три страшилки

Эти три фразы мне присылают годами, и все три неправда.

Клитор не стирается ни от частого секса, ни от мастурбации, ни с возрастом. Пугалка «будешь много заниматься сексом, сотрёшься» придумана, чтобы стыдить девушек, анатомия за ней не стоит.

Влагалище не растягивается навсегда от количества партнёров или частоты секса. Оно расправляется при возбуждении и в родах, а потом сокращается обратно за счёт складок и мышц вокруг. Размер половых губ тоже задаёт генетика, а не сексуальная жизнь.

«После родов поможет только операция» тоже миф. Возвращать в форму нужно мышцы тазового дна вокруг канала: они отвечают за плотный обхват и за ощущения. Об операции говорят с гинекологом, когда есть выраженное опущение или выпадение матки. Подтекание, ощущение «стало шире» и слабую чувствительность тренируют, и это подтверждают тысячи моих учениц, их отзывы я собираю отдельно.

Внутри живёт микрофлора. Основные её жители лактобактерии: они перерабатывают гликоген из клеток слизистой в молочную кислоту и поддерживают кислую среду. Кислая среда мешает размножаться грибкам и чужим бактериям. В небольшом количестве во влагалище в норме есть и другие микроорганизмы, в том числе дрожжевые грибы. Проблемы начинаются, когда баланс сдвигается.

Выделения из влагалища по фазам цикла

Выделения это способ, которым влагалище чистит само себя: они выносят отмершие клетки и лишние микробы. В норме их количество и вид меняются в течение цикла под действием гормонов.

Ориентировочно картина такая, если считать от последнего дня менструации:

• первые дни после месячных выделений мало, они жидкие или слизистые, прозрачные или беловатые;
• в середине цикла, около овуляции, их становится заметно больше, они прозрачные, тягучие, растягиваются между пальцами, как яичный белок;
• во второй половине цикла выделения гуще, похожи на жидкий крем, беловатые или желтоватые, на белье подсыхают желтоватым пятном;
• перед месячными бывают скудные коричневые мазки.

Больше выделений бывает при беременности, на фоне гормональной контрацепции и при возбуждении. Так работают эстрогены и кровенаполнение, болезни за этим нет.

Какие выделения повод идти к врачу

Повод для визита к гинекологу дают перемены: новый цвет, запах, зуд, жжение, боль. Цвет сам по себе диагноза не ставит, поэтому смотреть нужно на сочетание признаков.

Как выглядят выделения	Норма или нет	Что делать
Прозрачные или белые, слизистые, без запаха и зуда	норма	ничего
Тягучие, как яичный белок, в середине цикла	норма, овуляция	ничего
Густые белые перед месячными, без зуда	норма	ничего
Творожистые белые с зудом и жжением	похоже на молочницу	к гинекологу, подробнее в разборе про молочницу
Обильные серо-белые с рыбным запахом	похоже на бактериальный вагиноз	к гинекологу
Жёлто-зелёные, пенистые, с запахом	возможна инфекция, передающаяся половым путём	к гинекологу, обследовать и партнёра
Коричневые мазки перед месячными или сразу после	чаще норма	наблюдать
Кровянистые между месячными, после секса, в менопаузе	не норма	к гинекологу в ближайшие дни
Обильные водянистые при беременности	не норма	срочно к врачу

Молочницу, по данным CDC, обычно сопровождают зуд, жжение и густые белые выделения. Бактериальный вагиноз ACOG описывает как сдвиг микрофлоры, при котором лактобактерий становится меньше, а запах заметно усиливается после секса. Жёлто-зелёные пенистые выделения дают повод проверить себя на трихомониаз и другие инфекции, о них на странице ЗППП и ВПЧ. Лечение во всех случаях назначает врач по результатам мазка, а лечиться по фото из интернета я не советую.

Запах влагалища: какой считается нормой

Здоровое влагалище пахнет слегка кисловато, это запах молочной кислоты, которую производят лактобактерии. У каждой женщины запах свой, как запах кожи.

Вагина должна пахнуть вагиной.

Эту фразу я повторяю каждый раз, когда вижу очередную рекламу прокладок с ароматом ромашки. Индустрия гигиены годами внушает, что естественный запах нужно прятать, и женщины начинают стесняться самого обычного. Вот какие запахи встречаются чаще всего и что за ними стоит.

• Кисловатый или нейтральный: обычное состояние.
• Мускусный, резкий после тренировки или жары: работа потовых желёз в коже вульвы, проходит после душа.
• Металлический во время месячных: так пахнет кровь, меняющая кислотность среды.
• Дрожжевой, хлебный вместе с творожистыми выделениями и зудом: признак молочницы.
• Рыбный, который усиливается после секса: признак бактериального вагиноза.

Про еду меня спрашивают особенно часто. Запах влагалища определяют лактобактерии и продукты их жизни, и рацион на них почти не влияет. Летучие вещества из чеснока выходят с мочой и потом, а влагалище их не накапливает. Если запах резко изменился, причину стоит искать в микрофлоре, а не в тарелке.

Гигиена вульвы без вреда

Вульве достаточно тёплой воды. Влагалище внутри мыть не нужно, оно очищается само.

ACOG советует мыть вульву водой или мягким средством без отдушек, не пользоваться спринцеванием, интимными дезодорантами и ароматизированными прокладками. Обычное мыло и частое мытьё пересушивают кожу, и зуд, с которым женщины приходят к врачу, нередко оказывается раздражением от собственной гигиены. Спринцевание вымывает лактобактерии и повышает риск вагиноза и инфекций.

Ещё несколько правил, которые я даю ученицам:

1. Подмываться спереди назад, чтобы бактерии из области ануса не попадали к уретре и влагалищу.
2. Мочалку для вульвы не использовать, достаточно руки.
3. Носить хлопковое бельё, а влажный купальник или спортивные шорты менять сразу после занятий.
4. Ежедневные прокладки использовать только когда они правда нужны, без аромата. При здоровой микрофлоре выделений немного: я и мои ученицы от ежедневок отказались.
5. После секса сходить в туалет и ополоснуться водой: это снижает риск, о котором я пишу в разборе про цистит после секса.

Бугорки, вздутые вены, жжение: частые находки на вульве

Ещё один частый повод для тревоги: то, что женщина нащупала или увидела на вульве. Большинство таких находок безобидны, но некоторые нужно показать врачу.

Мелкие желтоватые точки на малых губах обычно оказываются сальными железами, их видно у многих женщин. Мягкая безболезненная припухлость у задней части входа, с одной стороны, похожа на кисту бартолиновой железы: проток закупорился, слизь скопилась. Если припухлость растёт, краснеет и болит так, что трудно сидеть, это может быть воспаление, и с ним идут к гинекологу в тот же день.

Синеватые вздутые вены на больших губах появляются у части женщин при беременности, когда растёт давление в венах малого таза. После родов они обычно уменьшаются. Если вены остались, болят или появились вне беременности, их смотрит гинеколог вместе с флебологом.

Жжение при мочеиспускании чаще связано с уретрой и мочевым пузырём, чем с влагалищем. Жжение кожи вульвы после душа, бритья или новых трусов говорит о раздражении. Жжение внутри вместе с выделениями указывает на воспаление во влагалище. Именно поэтому врачу важно, где именно печёт.

Отдельно о том, что ищут по запросу «вагинальное кольцо». Это гормональный контрацептив: гибкое кольцо, которое женщина сама вводит во влагалище на 3 недели. К анатомии оно отношения не имеет, а как выбрать метод, я разбираю на странице про контрацепцию.

Как вести дневник выделений

Если не понимаешь, норма у тебя или нет, проще всего понаблюдать один-два цикла. С записями и врачу легче, и тебе спокойнее.

1. Отметь первый день месячных, от него считается цикл.
2. Каждый день вечером посмотри на бельё или на туалетную бумагу после мочеиспускания.
3. Запиши цвет, консистенцию и запах. Для консистенции хватит слов «жидкие», «слизистые», «тягучие», «густые», «творожистые».
4. Отдельной строкой отметь зуд, жжение, боль, кровь и связь с сексом, сменой партнёра, антибиотиками.
5. Через цикл сравни записи с описанием фаз выше.
6. Если что-то выбивается из картины, возьми записи на приём. Врачу важно, когда появились изменения и с чем они совпали.

Если анатомически всё в порядке, а вид или запах собственной вульвы мешает раздеваться при партнёре, это частая тема у меня на консультациях, приходи, обсудим. В практикуме «Здоровая и Желанная» мы отдельно учимся знать своё тело и ухаживать за ним без страха.